Ongevalaangifte

Een ongeluk zit in een klein hoekje...

Deze informatie moet binnen de 10 dagen bij Ethias terecht komen. Dit formulier moet door de behandelende doktor ingevuld worden.

Naam en voornaam
E-mailadres naar waar de benodigde documenten kunnen worden opgestuurd.
Indien minderjarig, naam van een verantwoordelijke
Getuige van het ongeval en moet meerderjarig zijn. bv trainer
:
Uur van het ongeval
Locatie van de blessure (bv: bovenbeen, kuit, etc)
By submitting this form, you accept the Mollom privacy policy.